TF 9C_489/2015*

Art. 25 LAMal; art. 3 al. 2 LPGA ; art. 7 OPAS

Dans un arrêt du 11 février 2016, le Tribunal fédéral a précisé qu’en présence d’une personne atteinte de troubles de l’hypoventilation d’origine centrale (affection du système nerveux central, périphérique et autonome – chiffre 382 de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales), les prestations effectuées à domicile (SPITEX) s’élevant à 58 heures de présence et de soins par semaine devaient être entièrement mises à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

D’une part, aucun autre traitement ne présente un caractère aussi efficace et adéquat que les soins prodigués à domicile. D’autre part, le montant mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins de CHF 204’619.- par année respecte le principe de la proportionnalité, au sens de l’art. 5 al. 2 Cst.

Auteur : Guy Longchamp

Commentaire

Dans l’arrêt résumé du 11 février 2016 (9C_489/2015*), le Tribunal fédéral a clarifié certains points importants concernant la prise en charge des soins à domicile, y compris depuis l’entrée en vigueur du nouveau système de financement des soins.

 

  1. ETAT DE FAITS

Une assurée née en 1989, assistante de bureau, souffre de troubles de l’hypoventilation d’origine centrale (chiffre 382 de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales).

 

Depuis sa naissance, elle doit être mise au bénéfice de respiration artificielle.

 

Jusqu’à fin 2009, elle a bénéficié de prestations ambulatoires à domicile, prises en charge jusqu’à ses 20 ans révolus par l’assurance-invalidité.

 

Dès janvier 2010, l’assurance obligatoire des soins a estimé qu’elle n’était pas tenue de prendre en charge la totalité des coûts des prestations fournies, soit CHF 204’619.- par année, au motif que la surveillance nocturne serait plus économique dans un établissement stationnaire. Par conséquent, l’assureur-maladie a limité ses prestations au remboursement d’un montant de CHF 470.- par jours, soit CHF 42’300.- par trimestre, somme correspondant au coût d’un séjour en milieu stationnaire (forfait journalier de l’hôpital cantonal).

 

Après diverses correspondances, l’assureur obligatoire des soins a informé la commune où était domiciliée l’assurée, que, au vu de l’entrée en vigueur du nouveau financement hospitalier, il n’était plus possible de prendre en considération le forfait journalier. En application des dispositions sur le financement des soins à compter du 1er juin 2013, seule la durée d’intervention fournie par les prestataires de soins ambulatoires à concurrence de 3,33 heures par nuit (20 interventions à 10 minutes), au tarif du traitement des soins seraient pris en considération, soit au total CHF 217.78 par jour, et ce pour autant que les prestations soient fournies par des fournisseurs de prestations admis selon l’art. 35 LAMal.

 

Après que le Tribunal cantonal a admis le recours formé par la commune de domicile de l’assurée, l’assureur obligatoire des soins a interjeté recours auprès du Tribunal fédéral.

 

  1. Commentaire

 

  • Droit en cas d’infirmité congénitale

 

L’art. 13 al. 1 LAI prévoit que les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu’à l’âge de 20 ans révolus.

 

Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA). L’ordonnance concernant les infirmités congénitales du 9 décembre 1985 (OIC) fournit en particulier une liste des infirmités congénitales reconnues comme tel.

 

Selon l’art. 27 LAMal, en cas d’infirmité congénitale (art. 3 al. 2 LPGA) non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie. L’art. 27 LAMal est une norme de coordination ; les prestations de l’assurance-obligatoire des soins sont subsidiaires à celles de l’assurance-invalidité (U. Kieser, ATSG Kommentar, 2ème éd., Zurich 2015, ch. 58, ad art. 3 LPGA).

 

Lorsque l’infirmité congénitale nécessite un traitement, il appartient donc à l’assurance-obligatoire des soins de fournir des prestations, par exemple au-delà de l’âge de 20 ans révolus, comme dans le cas particulier.

 

Si l’obligation de prendre en charge les prestations subsiste, il n’en va pas forcément de même de l’étendue de ce droit. Les conditions tarifaires diffèrent dans les domaines de l’assurance-obligatoire des soins et de l’assurance-invalidité, parfois dans une mesure importante (sur ces questions, voir notamment M. Waldner, Die Abgeltung stationärer medizinischen Leistungen von Spitälern in der IV, SZS 2015 p. 249).

 

  • Définition des prestations de soins

 

L’assurance obligatoire des soins ne contestait pas que les prestations de soins fournies à domicile rentraient dans la notion d’« examens et traitements » au sens de l’art. 7 al. 2 let. b ch. 1, 4 et 9 OPAS. Etait seule litigieuse la question de savoir s’il incombait à l’assureur de prendre en charge le coût des intervalles entre les prestations effectivement fournies au cours de la nuit.

 

Selon les rapports médicaux versés au dossier, les interventions ne pouvaient être effectuées que par du personnel formé et sur place et pour autant que, durant les phases de sommeil de 58 heures au total par semaine, une observation constante était garantie. Sous l’angle juridique, le Tribunal fédéral devait dès lors juger si les prestations de soins ambulatoires devaient toutes être comprises sous la notion d’« examens et traitements » au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS ou non.

 

A juste titre, le Tribunal fédéral a considéré que la distinction voulue par l’assureur-maladie entre activité continue d’observations (facturable) et « temps mort » (non facturable) du prestataire de soins ne se justifiait pas. Conformément aux renseignements médicaux détaillés fournis, seule une surveillance continue de la respiration de l’assurée permettait une garantie de l’efficacité et de l’adéquation du traitement.

 

Aussi, aucune distinction sous l’angle de la qualification juridique ne se justifiait entre les interventions « actives » et la surveillance « passive » de la respiration de l’assurée : tous ces temps sont compris dans la notion d’« examens et traitements » au sens de l’art. 7 al 2 let. b OPAS ne se justifiait. La facturation selon le tarif prévu à l’art. 7a al. 1 OPAS (facturation par heure) était juridiquement correct.

 

Cette jurisprudence correspond à ce qui avait été admis dans un arrêt précédent du Tribunal fédéral du 12 juillet 2012 9C_43/2012, où il était question de « temps mort » entre les prestations de soins fournies à domicile, d’une part, et celles de surveillance simple entre les actes dits effectifs, d’autre part : ce « temps mort » pouvait être mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

 

Le fait que la distinction souhaitée par l’assureur obligatoire des soins ne soit pas suivie par la Haute Cour doit être salué : il paraît en effet hautement invraisemblable qu’une distinction puisse être effectuée entre soins effectivement fournis et soins « passifs », en présence d’une obligation de surveillance constante.

 

Ainsi, l’art. 7 al. 2 let. b ch. 9 OPAS doit être compris en particulier comme une surveillance (en particulier continue) des appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales au traitement médical, comme, dans le cas d’espèce, le bon fonctionnement de l’appareil de respiration artificielle.

 

La jurisprudence a également le mérite de la clarté : il n’existe aucun autre fournisseur de prestations susceptibles de garantir une telle surveillance : ni un établissement médico-social, ni un hôpital ne peuvent offrir une telle surveillance humaine, à tout le moins en l’état.

 

  • Caractère économique des prestations

 

Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminées périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).

 

Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2 1ère phrase LAMal).

 

Pour qu’un contrôle du caractère économique des prestations puisse être valablement effectué, il faut se trouver en présence d’au moins deux traitements de même efficacité et présentant le même caractère d’adéquation : la relation entre le coût et l’utilité d’une mesure n’a d’importance que par rapport aux différentes méthodes de traitement entrant en considération, et pour autant que l’une permette d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres.

 

Dès lors qu’aucune autre méthode, ni prestataire de soins ne permettent d’offrir un coût et une efficacité comparables, le critère du caractère économique n’entre pas en considération, ce qu’a rappelé à juste titre le Tribunal fédéral dans l’arrêt commenté.

 

  • Principe de la proportionnalité

 

Si le coût d’un traitement est très important, un assureur-maladie peut refuser des prestations en invoquant le principe de la proportionnalité (art. 5 al. 2 Cst). En d’autres termes, un refus prise en charge de prestations est possible s’il existe une disproportion manifeste entre coût et utilité (cf. ATF 136 V 407 consid. 7.4). Le Tribunal fédéral a ainsi eu l’occasion de considérer que le rapport était manifestement disproportionné entre des coûts annuels de l’ordre de CHF 750’000.- à CHF 900’000.- pour une thérapie d’une durée de 18 mois environ pour un résultat difficilement mesurable d’amélioration de la santé (en présence d’un assuré de 69 ans – ATF 136 V 406 consid. 6.10 et les références).

 

Dans le cas d’espèce, le Tribunal fédéral a considéré, à juste titre, qu’en présence d’une assurée de 24 ans, exerçant une activité lucrative et pouvant vivre une vie relativement normale, il était justifié de mettre à la charge de l’assurance obligatoire des soins l’intégralité des coûts des traitements et examens fournis à domicile par un fournisseur de prestations admis, pour environ 58 heures par semaine, soit au total un montant de CHF 204’619.- par année.