TF 9C_96/2014*

 

Art. 41, 44, 49 et 49a LAMal

Dans un arrêt de principe du 25 mars 2015, le Tribunal fédéral a jugé que, depuis le 1er janvier 2012 et contrairement à ce qui prévalait sous l’ancien droit (ATF 134 V 269), l’hospitalisation extra-cantonale était une prestation à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

 

Auteur : Guy Longchamp

Commentaire

Commentaire

Dans l’arrêt résumé du 25 mars 2015 (9C_96/2014), le Tribunal fédéral a fixé les nouvelles règles désormais applicables en cas d’hospitalisation extra-cantonale, selon les art. 41 et suivants LAMal.

  1. Un assuré domicilié dans le canton de Zurich a choisi de se faire hospitaliser dans une clinique du canton de Thurgovie. Il y a séjourné du 19 janvier au 31 mars 2012. Ladite clinique a adressé à l’assureur, selon le système du tiers payant, une facture selon un forfait journalier général de CHF 369.- [Tagestaxe Allg.] (sous déduction de la participation cantonale de 51%), auquel elle a ajouté un montant de CHF 221.- [Tagestaxe AllgCH], au vu du caractère exta-cantonal du séjour. L’assureur a refusé de payer un montant supérieur à CHF 369.-. À juste titre, selon le Tribunal fédéral, qui a ainsi confirmé la décision du tribunal arbitral du canton de Thurgovie.

 

  1. Le litige a trait au tarif applicable en cas d’hospitalisation extra-cantonale librement choisie par l’assuré, selon l’art. 41 al. 1bis LAMal : l’établissement hospitalier doit figurer sur la liste du canton où il se situe, et non sur la liste du canton de résidence de l’assuré. La portée de cette décision doit être précisée : si l’hôpital choisi par l’assuré n’est pas répertorié, aucune prestation n’est à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Cet arrêt ne concerne pas non plus les cas d’hospitalisation extra-cantonale pour des raisons médicales (art. 41 al. 3 LAMal).

 

  1. Après avoir passé en revue les messages et travaux parlementaires, le Tribunal fédéral a estimé que, depuis le 1er janvier 2012, à la suite notamment de l’entrée en vigueur des nouvelles règles sur le financement hospitalier, l’hospitalisation extra-cantonale librement choisie par l’assuré était une prestation à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

 

Les juges fédéraux ont notamment rappelé que le principe du renforcement de la concurrence (entre les cantons et les fournisseurs de prestations) était à l’origine de l’élargissement du choix des établissements hospitaliers en Suisse et d’une pression à la baisse sur les coûts. De plus, les forfaits conclus entre les partenaires ne devaient plus tenir compte des coûts, mais uniquement des prestations fournies. Aussi, des différences de prise en charge en fonction du domicile des assurés ne se justifiaient plus (consid. 3.3.2).

 

  1. Sous l’angle du principe de l’égalité de traitement (art. 8 Cst), le Tribunal fédéral a considéré qu’une tarification différente en fonction du seul domicile de l’assuré ne se justifiait pas, au vu du nouveau mode de financement par prestations, et ce alors même que l’hospitalisation extra-cantonale n’est pas directement soumise aux règles sur la planification hospitalière cantonale (art. 39 LAMal).

 

  1. Dans le cas d’espèce, le 22 décembre 2010, la clinique et santésuisse avaient conclu un tarif prévoyant un forfait journalier de CHF 369.- [Tagestaxe Allg.], conformément à l’art. 46 LAMal. La convention passée ne réglait toutefois pas expressément le cas de l’hospitalisation extra-cantonale. Le Tribunal fédéral a estimé que, nonobstant ce « vide contractuel », seul le forfait journalier de CHF 369.- pouvait être mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins, conformément au principe de la protection tarifaire (art. 44 LAMal), à l’exclusion de tout autre montant.

 

  1. En cas d’hospitalisation extra-cantonale, les assureurs pourront donc systématiquement limiter leur prise en charge au forfait prévu, par convention ou selon le tarif édicté par le canton, sur la base du tarif de référence du canton de résidence (art. 41 al.1bis LAMal). En pratique, ce tarif sera souvent le tarif du canton de résidence le plus bas.

 

Une exception demeure envisageable : un fournisseur de prestations pourra facturer des prestations « effectivement supplémentaires » par rapport à un assuré domicilié dans le canton (cf. ATF 135 V 446 consid. 2.2).

 

  1. Dans un arrêt du 8 avril 2015 (9C_593/2014) concernant la prise en charge par un canton de résidence de sa participation à une hospitalisation extra-cantonale librement choisie, le Tribunal fédéral a confirmé son interprétation. Il a même expressément précisé que, dans ce cadre, un canton de résidence pouvait profiter d’un tarif de référence moins élevé pratiqué dans un autre canton.

 

  1. En pratique, l’assuré semble avoir à court terme un choix plus étendu de fournisseurs de prestations en Suisse, en cas de traitement hospitalier. Pour l’heure, un assureur-maladie et un canton ne peuvent en effet pas [encore ?] limiter leurs prestations à l’hôpital le moins cher.

 

Reste à savoir pour combien de temps encore les hôpitaux pourront accepter des conventions ou des tarifs censés couvrir les prestations mais qui ne couvrent de toute évidence pas les coûts.

Auteur : Guy Longchamp